โทร: 02 338 1065 | Hotline: 1669
ระบบปลอดภัยตามมาตรฐาน พ.ร.บ. คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA)

ยื่นคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา

โรงพยาบาลบางบ่อเปิดให้บริการยื่นคำร้องขอประวัติการรักษาออนไลน์ เพื่ออำนวยความสะดวกแก่ผู้รับบริการ

1. ข้อมูลผู้ป่วย (เจ้าของประวัติ)
2. วัตถุประสงค์การขอประวัติการรักษา
3. ข้อมูลผู้ยื่นคำร้องและการรับประวัติ
4. ข้อมูลติดต่อและรายละเอียดประวัติ
5. แนบเอกสารหลักฐานยืนยันตัวตน

รองรับไฟล์ PDF, JPG, PNG ขนาดไม่เกิน 5MB ต่อไฟล์ (กรุณาเซ็นรับรองสำเนาถูกต้องและระบุ "ใช้สำหรับขอประวัติการรักษา รพ.บางบ่อ เท่านั้น")

เช่น หมายศาล, หนังสือ/บันทึกข้อความจากหน่วยงานราชการ, หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติแก่บริษัทประกันชีวิต หรือใบเคลม
งานเวชระเบียน โรงพยาบาลบางบ่อ โทร: 02 338 1065
(ติดต่อขอประวัติและรับประวัติในวันทำการ เวลา 08.30 – 15.30 น.)